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北京市城市最低生活保障待遇申请人员家庭情况调查表

| 发布日期:2008-09-26
北京市城市                                                           最低生活保障待遇申请人员家庭情况调查表

 

1、申请人姓名:           身份证号码:              邮政编码:               

2、性      别:(1)男 (2)女   健康状况:     残疾证号              婚姻状况:(1)未昏(2)已昏 (3)离婚 (4)丧偶

3、年      龄:     身份类别:在职(  ) 不在职(  ) 月收入(       )元

4、家庭户口类型:(1)非工业 (2)混居

5、户口所在地:        区                  镇/街道                  居/村委会

6、住      址:        区                  镇/街道                  居/村委会

7、住房情况:(1)楼房、平房 (2)自购房、租公房、租私房、自建房 (3)月租      元

            (4)使用面积      平方米 (5)共居人口    人

8、工作单位:                         单位性质:(1)国有(2)集体(3)其他 联系人     联系电话    

9、家庭成员基本情况:

 

 

 

姓名

 

 

性别

 

与被调查人员关系

 

年龄

 

婚姻状况

 

健康状况

 

户口类型

身份类别

月收入

是否参加社会保险

在职人员单位和目前状况

应收

实收

工作单位

单位性质

身份类别

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9、家庭承包土地             亩,种植、养殖情况                                  

10、家庭困难原因:(1)收入低 (2)疾病(病休、残疾) (3)退休金低 (4)家庭人口劳动力少 (5)家庭成员无业。

11、家庭本月收入         元,前三个月家庭实际收入合计                       元。

 填表人:                             填表日期:          联系电话:

审表人:                             审表日期:          联系电话:



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